1명에게 졸겐스마를 투여한다고 가정

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💰 1명에게 졸겐스마를 투여한다고 가정

① 병원에서 발생하는 약제비

19억 8,172만 6,933원

이것이 공개된 건강보험 상한금액입니다.

② 환자 부담

당시 안내된 최대 부담액을 적용하면:

약 598만 원

즉, 단순화하면

19억 8,173만 원

→ 건강보험 급여 적용

→ 환자 약 598만 원

이라는 구조입니다. 

🏥 그러면 건강보험이 부담하는 돈은?

단순 계산으로 보면:

19억 8,172만 6,933원 − 598만 원
= 약 19억 7,574만 원

따라서 약 19억 7,574만 원 정도를 건강보험 측에서 부담하는 것처럼 보입니다.

하지만 여기에는 중요한 함정이 있습니다.

졸겐스마에는 **위험분담제(RSA)**가 적용됩니다. 즉, 제약사가 건강보험에 일정 금액을 환급하는 계약이 포함되어 있기 때문에, 건강보험이 최종적으로 실제 지출하는 금액은 공개된 19억 8천만 원에서 단순히 환자 부담금만 뺀 금액과 같지 않습니다. 환급 계약의 구체적인 금액은 공개되지 않습니다. 

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한 사람의 돈 흐름을 그림으로 보면

             졸겐스마 1회 투여

                    │

                    ▼

          약가 약 19억 8,173만원

                    │

          ┌─────────┴─────────┐

          ▼                   ▼

     환자 부담             건강보험

     약 598만원             약 19.76억원*

                              │

                              ▼

                       제약사 위험분담

                         환급 발생 가능

                              │

                              ▼

                   건강보험 최종 부담액

                     = 공개되지 않음

* 19.76억 원은 이해를 위한 단순 계산값이며, 실제 건강보험 최종 지출액이 아닙니다.

📌 핵심

항목	금액
공개된 졸겐스마 상한금액	19억 8,172만 6,933원
환자 부담(당시 최대 사례)	약 598만 원
단순 차감한 금액	약 19억 7,574만 원
제약사 환급	계약상 비공개
건강보험의 최종 실제 부담	단순 계산으로 확정할 수 없음

따라서 “20억짜리 약을 건강보험이 전부 20억에 사서 환자에게 주는 것”은 아닙니다. 공개 약가는 약 19.8억 원이지만, 위험분담제에 따른 제약사 환급이 있기 때문에 실제 보험재정 부담은 그보다 낮을 수 있습니다.

방문해 주셔서 감사합니다 앞으로도 유익한 정보로 찾아뵙겠습니다. 

 

감사합니다. 좋은 하루 되세요. 굿럭.